Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98)

Разнородная группа расстройств, имеющих общую характерную черту — начало в детском возрасте, но, с другой стороны, отличных по многим параметрам.

Оглавление:

Некоторые из них являются точно обозначенными синдромами, другие представляют собой не более чем комплексы симптомов, которые требуют включения в эту рубрику вследствие своей частоты и связи с психосоциальными проблемами и вследствие того, что они не могут быть объединены с другими синдромами.

Исключены:

  • приступы задержки дыхания (R06.8) расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)
  • синдром Клейне-Левина (G47.8)
  • обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-)
  • расстройства сна вследствие эмоциональных причин (F51.-)

Расстройство, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью (что не соответствует возрасту индивида), которое не является результатом недостаточного контроля функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического заболевания, приступа эпилепсии или структурной аномалии мочевых путей. Энурез может отмечаться с рождением или может возникнуть после периода приобретенного пузырного контроля. Энурез может ассоциироваться (но не всегда) с более глубоким эмоциональным расстройством и расстройством поведения.

Энурез (первичный) (вторичный) неорганической природы

Недержание мочи неорганического происхождения

Исключен: энурез БДУ (R32)

Повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предназначенных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявляться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в неподходящих местах. несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F93.-) или расстройства поведения (F91.-).

Недержание кала неорганической природы

При необходимости идентифицировать причину сосуществующего с энкопрезом запора используют дополнительный код.

Исключен: энкопрез БДУ (R15)

Расстройство приема пищи различных проявлений обычно характерно для младенческого и раннего детского возраста. Основным проявлением расстройства является отказ от пищи и крайняя степень баловства ребенка, не имеющего никакого органического заболевания, в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществляющим уход за ним. К этому может присоединяться состояние «жевания жвачки» (повторное отрыгивание пищи без тошноты и наличия какого-либо желудочно-кишечного заболевания).

Расстройство срыгивания у младенцев

Исключены:

  • нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50.-)
  • трудности вскармливания и введения пищи (R63.3)
  • проблемы новорожденного (P92.-)
  • поедание несъедобного младенцами или детьми (F98.3)

Устойчивая тяга к поеданию непищевых продуктов (таких, как земля, краски, стружки и т.д.). Этот симптом может быть частью более глубокого психического расстройства (такого, как аутизм); он также может проявляться как относительно самостоятельное психопатологическое поведение. Только в этом, последнем случае можно использовать данную рубрику. Извращенный аппетит более распространен среди умственно отсталых детей. Случаи с одновременным наличием умственной отсталости следует кодировать рубриками F70-F79 в соответствии с основным диагнозом.

Произвольные, повторяющиеся, стереотипные, не имеющие функциональной значимости движения (часто ритмичные), которые не являются составной частью какого-либо диагностированного психического или неврологического заболевания. Но в том случае, если такие движения являются симптомами какого-либо заболевания, кодировать следует только последнее. Такие движения, не приводящие к самоповреждению, включают раскачивание тела, кивание, выдергивание и накручивание волос, постукивание пальцами, шлепки ладонями. Стереотипные, наносящие больному травмы действия включают повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза, кусанье рук, губ или других частей тела. Расстройства с такими стереотипными движениями чаще всего связаны с умственной отсталостью (когда такое случается, следует кодировать оба состояния). Если тыканье в глаза имеет место у ребенка с недостатком зрения, необходимо кодировать оба этих состояния: тыканье в глаза кодируется данной рубрикой, а нарушение зрения — кодом соответствующего соматического заболевания.

Исключены:

  • аномальные непроизвольные движения (R25.-)
  • двигательные расстройства органической природы (G20-G25)
  • кусание ногтей (F98.8)
  • ковыряние в носу (F98.8)
  • стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (F00-F95)
  • сосание пальца (F98.8)
  • тики (F95.-)
  • трихотилломания (F63.3)

Речь, характеризующаяся частым повторением или пролонгированием звуков, слогов или слов либо частыми запинаниями или паузами, что разрывает ритмичное течение речи. Такое состояние следует классифицировать как расстройство только в том случае, если оно столь выражено, что заметно нарушает течение речи.

Быстрый темп речи с распадом плавности, но без повторений или запинаний, выраженный настолько, что уменьшается ее внятность. Речь беспорядочна, неритмична, быстра, в виде отрывистых толчков и неправильных фраз.

Психологические факторы возникновения и лечение энкопреза

Энкопрез – функциональное недержание кала у детей, обусловленное нарушениями в работе сфинктера прямой кишки. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков в возрасте старше трех лет. Часто патология становится признаком системных неврозов, в этом случае речь идет о так называемом невротическом (неорганическом) энкопрезе. В МКБ 10 заболеванию присвоен код F98.1.

Предрасполагающие факторы

Если рассматривать многочисленные клинические случаи, можно сделать вывод, что энкопрез у детей развивается в силу многих причин, среди которых специалисты выделяют психологические, физиологические, а также смешанные факторы. Среди психологических причин функционального недержания кала можно выделить следующие:

  • Неправильное или несвоевременное приучение ребенка к горшку. Стоит отметить, что усугублению ситуации во многом способствует наказание ребенка за то, что он пописал или покакал в штаны, так как это вызывает в нем чувство вины и усиливает проявления болезни;
  • Страх перед взрослым унитазом. Недуг может возникнуть у тех деток, которые привыкли справлять нужду в горшок и испытывают страх от того, что им предстоит воспользоваться унитазом, как это делают взрослые;
  • Правильные гигиенические привычки. Дети, которым с раннего возраста привиты правильные гигиенические привычки, могут испугаться, оказавшись в незнакомой обстановке, к примеру, в общественном туалете. Сдерживание позывов приводит к запорам, а затем недержанию кала;
  • Психологическое потрясение ребенка (развод родителей, переезд, рождение братика или сестренки, потеря близкого человека и т.д.). Вызвать стресс способен вообще любой сильный испуг, в том числе и при просмотре телевизионных программ, страшных фильмов и т.п.

Физиологические причины также могут выступать в качестве ключевого фактора развития детского энкопреза:

  • осложненная беременность и роды у матери (гестоз, преждевременные роды, перенашивание, гипоксия и т.д.);
  • родовые травмы;
  • врожденные аномалии, связанные с нарушением иннервации в области органов таза и заднепроходного отверстия;
  • инфекционные заболевания, геморрой и прочие патологические состояния, вызывающие боль в процессе дефекации;
  • инфекционные заболевания пищеварительной системы;
  • хронические запоры;
  • черепно-мозговые травмы.

В зависимости от этиологии энкопрез подразделяют на истинный и ложный (парадоксальный). Истинная форма заболевания встречается очень редко, а развитие ее обуславливается нарушением работы мозгового центра, отвечающего за процесс дефекации. Истинный энкопрез у детей обычно возникает из-за стресса, который особенно угнетающе воздействует на неокрепшую детскую психику.

Развитие парадоксального энкопреза связано с переполнением прямой кишки, вызванным хроническими запорами. Подобные нарушения часто возникают вследствие каких-либо психогенных факторов, отрицательно влияющих на психическое здоровье ребенка. Это может быть частое подавление позывов к дефекации, например, при нахождении ребенка в коллективе при большом количестве «свидетелей». Как правило, подобное поведение характерно для стеснительных, эмоционально неустойчивых детей. В любом случае, при появлении признаков энкопреза ребенка необходимо показать врачу и начать лечение.

Признаки

Истинный энкопрез имеет ряд характерных симптомов, в число которых входит каломазание, возникающее, как правило, в период психического или напряжения. Иногда выделение небольшого количества каловых масс возможно и спонтанно, без видимых провоцирующих факторов. Для недуга в большинстве случаев характерно постепенное развитие, однако известны ситуации, когда он прогрессировал стремительно. Основными признаками, по которым родители могут заподозрить энкопрез у ребенка, являются: раздражение кожных покровов вокруг анального отверстия, периодически испачканное нижнее белье, неприятный запах, энурез. При пальпации врач устанавливает нормальное строение прямой кишки и сниженный тонус сфинктера.

При ложном энкопрезе у ребенка также может наблюдаться каломазание, запор, большой диаметр каловых столбиков или «овечий» кал, жидкий стул с характерным запахом (ложная диарея). При пальцевом исследовании врач обнаруживает скопление каловых масс в толстой кишке.

Диагностика и терапия

Диагностика недуга строится на основе совокупности признаков функционального недержания каловых масс и различных невротических расстройств при наличии психотравмирующего обстоятельства. При этом невротический энкопрез следует дифференцировать от недержания кала, выступающего в качестве симптома при олигофрении, шизофрении, анатомических нарушениях строения нижнего отдела кишечника, заболеваниях головного и спинного мозга.

Детский энкопрез можно эффективно вылечить только при комплексном подходе к проблеме. Лечение может проводиться в стационаре в изоляции от психотравмирующего фактора или в домашних условиях, в зависимости от тяжести течения патологии и ее основных причин. Невротическое недержание кала устраняет детский психолог. Если же заболевание вызвано физиологическими факторами, лечение его проводят хирург, гастроэнтеролог, диетолог или другие узкие специалисты.

Так как энкопрез в большинстве случаев встречается у дошкольников, возможны некоторые ограничения в медикаментозной терапии. Врачи рекомендуют проводить лечение, прежде всего, с помощью диеты. Питание должно быть скорректировано таким образом, чтобы исключить у ребенка запоры и повышенное газообразование. В дополнение могут назначаться безопасные слабительные препараты и очистительные клизмы.

В домашних условиях рекомендовано выполнять специальные упражнения (напряжение и расслабление ануса), чтобы научиться удерживать каловые массы и опорожнять кишечник порционно. Кроме того, тренировать ребенка можно, сажая его на горшок через равные промежутки времени. При этом важно поощрять малыша, если ему удалось сходить «по-большому». Наряду с традиционными методами можно проводить лечение народными средствами. Нормализовать психическое состояние ребенка помогут настои лекарственных трав, например, валерианы, пустырника, листьев мяты и т.д. Особый эффект дают травяные сборы, одним из которых может стать сбор из боярышника, хмеля и сосновых почек в равнозначных пропорциях. Лекарственные отвары можно не только принимать внутрь, но и добавлять в теплые ванны.

Лечение невротической формы недуга проводится под контролем психолога. Специалист может предложить игровую или семейную психотерапию. Тяжелые неврозы купируются разрешенными ноотропными препаратами. Не менее важна психологическая поддержка родителей, которые должны обеспечить ребенку максимальную заботу, чтобы он не испытывал чувства вины за свой недуг.

Особенности заболевания во взрослом возрасте

Энкопрез у взрослых имеет несколько иную этиологию, нежели у детей. Диагностирование истинного энкопреза происходит крайне редко, чаще обнаруживается недержание кала вторичного характера, являющееся симптомом другого заболевания. Так, во взрослом возрасте патология может развиться вследствие запоров или диареи хронического характера, геморроя, отравлений, хронических болезней желудочно-кишечного тракта, травмирования нервной системы, например, при переломах позвоночника или черепно-мозговых травм. У женщин недержание кала может явиться следствием осложненных родов.

В отличие от детских схем лечения, взрослым людям часто может быть показано хирургическое лечение. Также широко применяется электростимуляция нерва, ответственного за иннервацию заднепроходного отверстия.

Энкопрез — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Энкопрез — недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации. Наблюдают, как правило, у детей. У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, выпадение прямой кишки). Энкопрезу часто предшествует задержка стула. Частота — 1,3% среди детей старше 4 лет. Преобладающий возраст: у 70% пациентов заболевание начинается до 5 лет. Преобладающий пол — мужской (1,5:1).

Причины

Этиология • Психологические причины •• Несвоевременное привитие гигиенических навыков •• Необходимость пользоваться туалетом в непривычном месте (в школе, летнем лагере) • Органические причины •• Трещина прямой кишки или болезненность акта дефекации другого происхождения •• Мышечная гипотония •• Недостаточная перистальтика •• Болезнь Хиршспрунга •• Повреждение спинного мозга •• Стеноз заднего прохода •• Смещение заднего прохода кпереди: аногенитальный индекс >0,34 у девочек и >0,45 у мальчиков •• Послеоперационные стриктуры заднего прохода или прямой кишки •• Объёмное образование в тазовой области •• Нейрофиброматоз • Диетические или метаболические причины •• Недостаточное количество клетчатки в пище •• Чрезмерное употребление молока или мяса •• Недостаточный приём жидкости •• Гипотиреоз.

Факторы риска • Мужской пол • Задержка стула, копростаз.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • При абдоминальном, тазовом или ректальном исследовании выявляют большое количество каловых масс в кишечнике • Стул тестоватой консистенции • Каловый или гнилостный запах, исходящий от пациента • Периодически возникающая боль в околопупковой области • Иногда выделение большого количества каловых масс • Больные дети иногда выглядят нерешительными и угнетёнными, иногда склонны к скрытности или агрессивному поведению • Возможны рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Диагностика

Лабораторные исследования • ОАМ и бактериологическое исследование мочи (для выявления инфекции мочевых путей) • Исследование функций щитовидной железы.

Специальные исследования • Рентгенография органов брюшной полости при подозрении на копростаз, не выявляемый при пальпации и ректальном исследовании • Детальный анамнез и полный физикальный осмотр, неврологическое обследование (включая исследование нижних конечностей и половой области), ректальное исследование • Длительная задержка стула на первом месяце жизни — признак аганглиоза кишечника. В этом случае показана рентгенография органов брюшной полости с контрастированием барием и/или полнослойная биопсия прямой кишки по Свенсону.

Лечение

Тактика ведения • Диета •• Увеличение содержания растительной клетчатки в пище •• Уменьшение количества молока, бананов, яблок и продуктов, содержащих желатин • Раннее привитие гигиенических навыков • До начала поддерживающего лечения — устранение копростаза • Предупреждение повторного развития копростаза • Необходимо избегать частого проведения пальцевых ректальных исследований, применения клизм и суппозиториев • Хирургическое лечение (при наличии органической патологии).

Наблюдение • Поддерживающее лечение в течение 0,5–2 лет • Осмотры каждые 4–10 нед • Консультация детского психолога.

• Препараты выбора (до начала поддерживающей терапии) •• В первый день лечения 2 ст.л. вазелинового масла внутрь •• На следующий день 1–3 клизмы (при необходимости процедуру повторяют в течение двух последующих дней) до полного очищения кишечника в нижеприведённой последовательности: ••• Вазелиновое масло ••• Натрия гипофосфат 3 г/кг или натрия гидрокарбонат (2 ст.л. на 1 л воды комнатной температуры, 60 мл/год жизни, но не более 480 мл) •• Можно назначить суппозитории с бисакодилом для облегчения эвакуации кишечного содержимого •• Альтернативная схема: 30% р — р полиэтиленоксида 400 мл внутрь из расчёта 20 мл/кг/ч в течение 4 ч (2 дня подряд).

• Поддерживающая терапия — в течение не менее 6 мес (до тех пор, пока акт дефекации не станет регулярным, а фекальные массы мягкими) •• Вазелиновое масло по 2 ст.л. в день (можно смешать с прохладным соком) •• Препараты, размягчающие стул и увеличивающие его объём (лактулоза, псилиум [трава блошная], морская капуста) •• Поливитамины ежедневно внутрь; не следует принимать одновременно с вазелиновым маслом, нарушающим всасывание жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).

Осложнения • Частое применение клизм и суппозиториев может вызвать колит • Перианальный дерматит • Трещина анального отверстия.

Течение и прогноз • Обычно хорошо поддаётся лечению, хотя возможны рецидивы • Энкопрез, имеющий психологические причины, хуже поддаётся лечению.

Профилактика • Подбор оптимальной диеты • Рекомендации по формированию навыков акта дефекации • Лечение перианального дерматита для предотвращения болезненности при акте дефекации • Профилактика психологических и диетических причин энкопреза.

Энкопрез неорганической природы

Рубрика МКБ-10: F98.1

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Энкопрез (недержание кала) — неспособность контролировать акт дефекации. Наблюдается, как правило, у детей.

У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, выпадение прямой кишки). Энкопрезу часто предшествует задержка стула.

Этиология и патогенез [ править ]

а. Хронический запор с сопутствующим недержанием кала, обусловленным нарушением функции внутреннего сфинктера заднего прохода.

б. Эмоциональный стресс.

в. Болезнь Гиршспрунга.

г. Неврологические нарушения, в том числе поражение спинного мозга, вегетативные нарушения, эпилептические припадки, нервно-мышечные заболевания (врожденная амиотония и церебральный паралич).

д. Органические заболевания, вызывающие хронический запор (например, гипотиреоз).

Клинические проявления [ править ]

Энкопрез неорганической природы: Диагностика [ править ]

а. В большинстве случаев для исключения органических причин достаточно анамнеза и физикального исследования. Ночное недержание кала встречается редко и свидетельствует в пользу эмоциональных или неврологических нарушений. При подозрении на неврологические или нервно-мышечные заболевания показано неврологическое обследование и оценка мышечного тонуса. При запоре пальпируют живот и проводят пальцевое ректальное исследование.

б. Лабораторные исследования требуются в том случае, если анамнез и физикальное исследование заставляют предполагать органическую причину недержания кала (гипотиреоз, гиперкальциемия, дефицит дисахаридаз, нарушение всасывания).

в. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить каловые массы в кишечнике при запорах.

г. При подозрении на болезнь Гиршспрунга проводят ректальную манометрию или биопсию прямой кишки.

д. Девочкам проводят анализ и посев мочи, поскольку недержание кала у них нередко сопровождается инфекциями мочевых путей.

Диагноз ставят при регулярном обнаружении кала на нижнем белье детей старше 4 лет. Если непроизвольное выделение кала наблюдалось всегда, недержание кала считают первичным; если же в прошлом на протяжении по крайней мере 6 мес ребенку удавалось контролировать опорожнение кишечника, диагностируют вторичное недержание кала.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Энкопрез неорганической природы: Лечение [ править ]

а. Обучение. Объясняют, что ребенок не виноват в своей болезни, и раскрывают ее физиологические причины — растяжение, потеря чувствительности и снижение тонуса толстой кишки. Показана консультация психиатра или психолога.

б. Чтобы облегчить приучение к регулярному опорожнению кишечника, обеспечивают свободный доступ к туалету, уединенность; маленьким детям необходимо сиденье с опорой для ног.

в. При запоре очищают кишечник с помощью слабительных. Ниже представлены рекомендации для ребенка 7 лет (для детей другого возраста схему лечения корректируют).

1) После предварительного обучения терапию проводят в домашних условиях. При тяжелом и умеренном запоре проводят 3—4 следующих цикла (общая длительность лечения — 9—12 сут):

а) первые сутки: клизмы с фосфатом калия и натрия (одноразовые клизмы, взрослая доза);

б) вторые сутки: бисакодил в ректальных свечах;

в) третьи сутки: бисакодил в таблетках (1 таблетка).

В последнее время используют также раствор, содержащий полиэтиленгликоль и электролиты. Начальная доза — 40 мл/кг внутрь в течение 6 ч. При необходимости дозу и длительность лечения увеличивают.

2) Если рекомендации не соблюдаются или родители не могут сами ставить клизмы, показана госпитализация. В стационаре назначают следующее лечение:

а) клизмы с физиологическим раствором (750 мл для ребенка 7 лет) 2 раза в сутки в течение 3—7 сут;

б) бисакодил в ректальных свечах 2 раза в сутки в течение 3—7 сут;

в) посещение туалета (в течение 15 мин) после каждого приема пищи.

г. Поддерживающее лечение направлено на выработку привычки к регулярному опорожнению кишечника. Во время лечения возможны рецидивы, поэтому нужно внимательно наблюдать за ребенком и ободрять его. Дозу лекарственных средств подбирают индивидуально, добиваясь эффекта.

1) Назначают минеральное масло (не менее 2 столовых ложек) или другое размягчающее слабительное (например, докузат натрия) 2 раза в сутки в течение 4—6 мес. Светлое минеральное масло, как правило, лучше переносится, чем обычное. Детям младше 5 лет минеральное масло не рекомендуется из-за риска аспирации при рвоте. Если его все же применяют, то добавляют в пищу (например, в йогурт), но ни в коем случае не дают в бутылочке.

2) В тяжелых случаях и при рецидивах дополнительно назначают средства, усиливающие перистальтику кишечника (сенну или дантрон). Препарат принимают в перерывах между приемами минерального масла ежедневно в течение 2—3 нед, а затем через день в течение 1 мес. Рецидивы излечиваются быстрее.

3) Ребенок должен сидеть на горшке по 5 мин 2 раза в сутки в одно и то же время (обычно после еды). Опорожнение кишечника поощряется (положительное подкрепление).

4) В перерывах между приемами минерального масла можно давать поливитамины (2 раза в сутки).

5) В рацион включают грубую пищу, например отруби.

д. За ребенком длительно наблюдают. Сначала визиты к врачу повторяют каждые 4—8 нед. Родители должны иметь возможность связаться с врачом по телефону для уточнения дозы лекарственных средств.

е. Родителей и ребенка предупреждают о возможности рецидивов. Признаки рецидива — вытекание минерального масла из прямой кишки, боль в животе, урежение стула, следы кала на нижнем белье. Родители не должны стыдить и наказывать ребенка.

ж. При упорном недержании кала рекомендуются методы биологической обратной связи.

МКБ 10. Класс V (F93-F99)

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ,

НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (F93-F98)

F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста

Это скорее преувеличенная выраженность обычных тенденций развития, чем качественная аномальность самих отклонений. Свойственность периоду развития является ключевым диагностическим признаком при дифференциации этих эмоциональных расстройств, обычно начинающихся в детском возрасте, от невротических расстройств (F40-F48).

Исключены: связанные с расстройством поведения (F92. -)

F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой.

Его следует диагностировать, когда боязнь разлуки создает фокус тревожности и когда такая тревожность впервые возникает в течение первых лет жизни. От нормального беспокойства, вызванного разлукой, данное расстройство отличается статистически необычной степенью выраженности (тяжестью), включая ненормальную для этого возрастного периода продолжительность, и тем, что эта тревожность создает значительные проблемы социального функционирования.

Исключены: расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39)

невротические расстройства (F40-F48)

фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1)

социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2)

F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте.

Страхи в детстве, специфично характеризующие определенную стадию развития и возникающие (в определенной мере) у большинства детей, но чрезмерные по степени выраженности. Другие страхи, которые возникают в детстве, но не являются нормальной частью психосоциального развития (например, агорафобия), следует кодировать соответствующими рубриками

Исключено: генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте.

При этом расстройстве отмечаются боязнь незнакомых лиц и социальная тревога и беспокойство при неожиданных новостях, странных или социально угрожающих ситуациях. Эту рубрику следует использовать только в том случае, если такие страхи возникают в течение ранних лет жизни, имеют необычную степень выраженности и сопровождаются проблемами социального функционирования. Расстройство общения с незнакомыми лицами у детей и подростков

F93.3 Расстройство сиблингового соперничества.

Некоторую степень эмоциональных нарушений, возникающих обычно непосредственно после рождения младшего брата (сестры), демонстрируют многие дети раннего возраста. Расстройство, выражающееся в соперничестве между сибсами, следует диагностировать только в том случае, если степень и длительность расстройства статистически необычны и связаны с отклонениями в социальных взаимодействиях. Ревность сибсов

F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте.

Расстройство идентификации. Гипертревожное расстройство.

Исключено: расстройство половой идентичности в детском возрасте (F64.2)

F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное

F94 Расстройства социального функционирования, начало которых

характерно для детского и подросткового возрастов

До некоторой степени разнородная группа расстройств, общей чертой которых являются отклонения в социальном функционировании; эти расстройства возникают в период роста и развития, но в отличии от общих расстройств развития не характеризуются главным образом явно органической социальной неспособностью или дефектностью, охватывающей все сферы деятельности. Во многих случаях в этиологии этих расстройств решающую роль играют серьезные извращения или лишения, связанные с окружающей обстановкой.

Характеризуется выраженной эмоционально обусловленной селективностью в речи: ребенок показывает языковые навыки в

одних ситуациях и не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Расстройство обычно ассоциируется с

заметными личными особенностями, исключая социальное беспокойство, замкнутость, восприимчивость или сопротивляе-

мость. Селективный мутизм.

Исключены: общие нарушения психологического развития (F84. -)

специфические расстройства развития речи и языка (F80. -)

преходящий мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (F93.0)

F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте.

Начинается в первые пять лет жизни и характеризуется устойчивыми отклонениями модели детских социальных взаимо-

отношений, что связано с эмоциональным нарушением и реактивностью по отношению к изменениям окружающей обстановки

(боязнью, сверхбдительностью, бедностью социальных взаимосвязей со сверстниками, агрессивностью по отношению к

себе и другим, страданием и остановкой развития в некоторых случаях). Синдром, вероятно, возникает как непосред-

ственный результат полного отсутствия заботы о ребенке со стороны родителей, как результат злоупотреблений и жесто-

кого обращения с ним. При необходимости идентифицировать какое-либо связанное с этим нарушение или задержку развития используют дополнительный код.

Исключены: синдром Аспергера (F84.5)

расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2)

синдром жестокого обращения (T74. -)

нормальная вариация в структуре селективной привязанности, сексуальное или физическое насилие в детстве,

приводящее к психосоциальным проблемам (Z61.4-Z61.6)

F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу.

Особая модель аномального социального функционирования, которая возникает в первые пять лет жизни и имеет тенденцию сохраняться, несмотря на выраженные перемены в окружающей обстановке, а именно диффузное, неизбирательно сфоку-

сированное привязчивое поведение, требующее к себе внимания, и неразборчиво дружественное поведение; плохо модули-

рованные взаимодействия со сверстниками. В зависимости от обстоятельств могут присоединяться эмоциональные и пове-

денческие расстройства.Психопатия от недостатка привязанностей. Синдром детского закрытого учреждения.

Исключены: синдром Аспергера (F84.5)

госпитализм у детей (F43.2)

гиперкинетические расстройства (F90. -)

реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1)

F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте

F94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное

F95 Тики

Синдромы, преимущественным выражением которых являются некоторые формы тиков. Тик представляет собой непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее ограниченную группу мышц) или голосовой звук, которые внезапно возникают и не служат определенной цели. Тики имеют тенденцию переживаться как непреодолимые, но обычно они могут подавляться на различные промежутки времени. Тики усиливаются при стрессе и ис-

чезают во время сна. Обычные простые двигательные тики включают мигание, судорожное подергивание шеей, пожимание плечами и гримасы лица. Обычные простые голосовые тики включают откашливание, вздохи, фырканье, свист. Обычные сложные двигательные тики включают удары по себе, подпрыгивание, подскакивание на одной ноге. Сложные голосовые тики — повторение специфических слов и иногда использование социально неприемлемых (часто непристойных) слов

(копролалия) и повторение своих собственных звуков или слов (палилалия).

Соответствуют основным критериям такового расстройства, но тики сохраняются не дольше чем 12 месяцев. Тики обычно

носят характер подмигивания, лицевых гримас, подергиваний головой.

F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы.

Соответствуют основным критериям такового расстройства, при котором имеют место моторные тики или вокализмы (но не

оба вида одновременно), которые могут быть единичными или множественными (обычно множественными) и длятся дольше одного года.

F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков [синдром де ла Туретта].

Форма тиков, при которой имеются или имелись множественные моторные тики и один или несколько вокализмов, хотя нет

необходимости, чтобы они возникали одновременно. Расстройство обычно усиливается в подростковом возрасте и

имеет тенденцию сохраняться в зрелом возрасте. Вокализмы часто бывают множественными: внезапные повторные звуки,

откашливание, звуки, напоминающие похрюкивание, а также употребление неприличных слов и фраз. Иногда присоединяет-

ся жестовая эхопраксия, которая также может носить неприличный характер (копропраксия).

F95.9 Тики неуточненные. Тики БДУ

F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Разнородная группа расстройств, имеющих общую характерную черту — начало в детском возрасте, но, с другой стороны, отличных по многим параметрам. Некоторые из них являются точно обозначенными синдромами, другие представляют собой не более чем комплексы симптомов, которые требуют включения в эту рубрику вследствие своей частоты и связи с психосоциальными проблемами и вследствие того, что они не могут быть объединены с другими синдромами.

Исключены: приступы задержки дыхания (R06.8)

расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)

синдром Клейне-Левина (G47.8)

обсессивно-компульсивное расстройство (F42. -)

расстройства сна вследствие эмоциональных причин (F51. -)

F98.0 Энурез неорганической природы.

Расстройство, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью (что не соответствует возрасту инди-

вида), которое не является результатом недостаточного контроля функции мочевого пузыря вследствие какого-либо нев-

рологического заболевания, приступа эпилепсии или структурной аномалии мочевых путей. Энурез может отмечаться с

рождением или может возникнуть после периода приобретенного пузырного контроля. Энурез может ассоциироваться (но не

всегда) с более глубоким эмоциональным расстройством и расстройством поведения.

Энурез (первичный) (вторичный) неорганической природы. Функциональный энурез. Психогенный энурез.

Недержание мочи неорганического происхождения.

Исключен: энурез БДУ (R32)

F98.1 Энкопрез неорганической природы.

Повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предназначенных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявляться в потере

контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную

дефекацию в неподходящих местах. несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состо-

яние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F93. -) или расстройства поведения (F91. -).

Функциональный энкопрез. Недержание кала неорганической природы. Психогенный энкопрез.

При необходимости идентифицировать причину сосуществующего с энкопрезом запора используют дополнительный код.

Исключен: энкопрез БДУ (R15)

F98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте.

Расстройство приема пищи различных проявлений обычно характерно для младенческого и раннего детского возраста.

Основным проявлением расстройства является отказ от пищи и крайняя степень баловства ребенка, не имеющего никакого

органического заболевания, в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществля-

ющим уход за ним. К этому может присоединяться состояние «жевания жвачки» (повторное отрыгивание пищи без тошноты

и наличия какого-либо желудочно-кишечного заболевания). Расстройство срыгивания у младенцев.

Исключены: нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50. -)

трудности вскармливания и введения пищи (R63.3)

проблемы новорожденного (P92. -)

поедание несъедобного младенцами или детьми (F98.3)

F98.3 Поедание несъедобного младенцами и детьми.

Устойчивая тяга к поеданию непищевых продуктов (таких, как земля, краски, стружки и т.д.). Этот симптом может быть

частью более глубокого психического расстройства (такого, как аутизм); он также может проявляться как относительно

самостоятельное психопатологическое поведение. Только в этом, последнем случае можно использовать данную рубрику.

Извращенный аппетит более распространен среди умственно отсталых детей. Случаи с одновременным наличием умственной

отсталости следует кодировать рубриками F70-F79 в соответствии с основным диагнозом.

F98.4 Стереотипные двигательные расстройства.

Произвольные, повторяющиеся, стереотипные, не имеющие функциональной значимости движения (часто ритмичные), ко-

торые не являются составной частью какого-либо диагностированного психического или неврологического заболевания.

Но в том случае, если такие движения являются симптомами какого-либо заболевания, кодировать следует только послед-

нее. Такие движения, не приводящие к самоповреждению, включают раскачивание тела, кивание, выдергивание и накру-

чивание волос, постукивание пальцами, шлепки ладонями. Стереотипные, наносящие больному травмы действия включают

повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза, кусанье рук, губ или других частей тела. Расстройства с такими стереотипными движениями чаще всего связаны с умственной отсталостью (когда такое случается, следует

кодировать оба состояния). Если тыканье в глаза имеет место у ребенка с недостатком зрения, необходимо кодировать

оба этих состояния: тыканье в глаза кодируется данной рубрикой, а нарушение зрения — кодом соответствующего сомати-

ческого заболевания. Привычна стереотипия.

Исключены: аномальные непроизвольные движения (R25. -)

двигательные расстройства органической природы (G20-G25)

кусание ногтей (F98.8)

ковыряние в носу (F98.8)

стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (F00-F95)

сосание пальца (F98.8)

Речь, характеризующаяся частым повторением или пролонгированием звуков, слогов или слов либо частыми запинаниями

или паузами, что разрывает ритмичное течение речи. Такое состояние следует классифицировать как расстройство только

в том случае, если оно столь выражено, что заметно нарушает течение речи.

Исключены: тики (F95. -)

речь взахлеб (F98.6)

Быстрый темп речи с распадом плавности, но без повторений или запинаний, выраженный настолько, что уменьшается ее

внятность. Речь беспорядочна, неритмична, быстра, в виде отрывистых толчков и неправильных фраз.

Исключены: заикание (F98.5)

F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на

детский и подростковый возраст. Дефицит внимания без гиперактивности. Неумеренная мастурбация. Кусание ногтей. Ковыряние в носу. Сосание пальца

F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящемся на детский и подростковый

НЕУТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F99)

F99 Психическое расстройство без дополнительных уточнений

Психическое заболевание БДУ

Исключено: органическое психическое расстройство БДУ (F06.9)

Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Разнородная группа расстройств, имеющих общую характерную черту — начало в детском возрасте, но, с другой стороны, отличных по многим параметрам. Некоторые из них являются точно обозначенными синдромами, другие представляют собой не более чем комплексы симптомов, которые требуют включения в эту рубрику вследствие своей частоты и связи с психосоциальными проблемами и вследствие того, что они не могут быть объединены с другими синдромами.

Исключены:

  • приступы задержки дыхания (R06.8) расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)
  • синдром Клейне-Левина (G47.8)
  • обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-)
  • расстройства сна вследствие эмоциональных причин (F51.-)

Энурез неорганической природы

Расстройство, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью (что не соответствует возрасту индивида), которое не является результатом недостаточного контроля функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического заболевания, приступа эпилепсии или структурной аномалии мочевых путей. Энурез может отмечаться с рождением или может возникнуть после периода приобретенного пузырного контроля. Энурез может ассоциироваться (но не всегда) с более глубоким эмоциональным расстройством и расстройством поведения.

Энурез (первичный) (вторичный) неорганической природы

Недержание мочи неорганического происхождения

Исключен: энурез БДУ (R32)

Энкопрез неорганической природы

Повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предназначенных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявляться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в неподходящих местах. несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F93.-) или расстройства поведения (F91.-).

Недержание кала неорганической природы

При необходимости идентифицировать причину сосуществующего с энкопрезом запора используют дополнительный код.

Исключен: энкопрез БДУ (R15)

Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте

Расстройство приема пищи различных проявлений обычно характерно для младенческого и раннего детского возраста. Основным проявлением расстройства является отказ от пищи и крайняя степень баловства ребенка, не имеющего никакого органического заболевания, в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществляющим уход за ним. К этому может присоединяться состояние «жевания жвачки» (повторное отрыгивание пищи без тошноты и наличия какого-либо желудочно-кишечного заболевания).

Расстройство срыгивания у младенцев

Исключены:

  • нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50.-)
  • трудности вскармливания и введения пищи (R63.3)
  • проблемы новорожденного (P92.-)
  • поедание несъедобного младенцами или детьми (F98.3)

Поедание несъедобного младенцами и детьми

Устойчивая тяга к поеданию непищевых продуктов (таких, как земля, краски, стружки и т.д.). Этот симптом может быть частью более глубокого психического расстройства (такого, как аутизм); он также может проявляться как относительно самостоятельное психопатологическое поведение. Только в этом, последнем случае можно использовать данную рубрику. Извращенный аппетит более распространен среди умственно отсталых детей. Случаи с одновременным наличием умственной отсталости следует кодировать рубриками F70-F79 в соответствии с основным диагнозом.

Стереотипные двигательные расстройства

Произвольные, повторяющиеся, стереотипные, не имеющие функциональной значимости движения (часто ритмичные), которые не являются составной частью какого-либо диагностированного психического или неврологического заболевания. Но в том случае, если такие движения являются симптомами какого-либо заболевания, кодировать следует только последнее. Такие движения, не приводящие к самоповреждению, включают раскачивание тела, кивание, выдергивание и накручивание волос, постукивание пальцами, шлепки ладонями. Стереотипные, наносящие больному травмы действия включают повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза, кусанье рук, губ или других частей тела. Расстройства с такими стереотипными движениями чаще всего связаны с умственной отсталостью (когда такое случается, следует кодировать оба состояния). Если тыканье в глаза имеет место у ребенка с недостатком зрения, необходимо кодировать оба этих состояния: тыканье в глаза кодируется данной рубрикой, а нарушение зрения — кодом соответствующего соматического заболевания.

Исключены:

  • аномальные непроизвольные движения (R25.-)
  • двигательные расстройства органической природы (G20-G25)
  • кусание ногтей (F98.8)
  • ковыряние в носу (F98.8)
  • стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (F00-F95)
  • сосание пальца (F98.8)
  • тики (F95.-)
  • трихотилломания (F63.3)

Заикание [запинание]

Речь, характеризующаяся частым повторением или пролонгированием звуков, слогов или слов либо частыми запинаниями или паузами, что разрывает ритмичное течение речи. Такое состояние следует классифицировать как расстройство только в том случае, если оно столь выражено, что заметно нарушает течение речи.

Речь взахлеб

Быстрый темп речи с распадом плавности, но без повторений или запинаний, выраженный настолько, что уменьшается ее внятность. Речь беспорядочна, неритмична, быстра, в виде отрывистых толчков и неправильных фраз.

Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст

Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящемся на детский и подростковый возраст, неуточненное

F98.1 Энкопрез неорганической природы

Классификация подпункта

Описание подпункта

Повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предназначенных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявляться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в неподходящих местах, несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F93.-) или расстройства поведения (F91.-).

Недержание кала неорганической природы

При необходимости идентифицировать причину сосуществующего с энкопрезом запора используют дополнительный код.

Информационное письмо функциональные запоры и энкопрез

здравоохранения, учреждений

образований Краснодарского края

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ И ЭНКОПРЕЗ

Функциональный запор ( G 7, НЗа) — нарушение функции кишечника, вы ражающееся в урежении (по сравнению с индивидуальной физиологиче ской нормой) возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систе­матически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении фор мы и характера стула (при отсутствии критериев СРК для детей старше 4 лет и исключении органической патологии кишечника).

Код в МКБ-10: К59.0 Запор

Считается, что в физиологических условиях частота стула у детей на грудном вскармливании — от 1 до 6-7 раз в день, у детей до 3 лет — не менее 6 раз в неделю, старше 3 лет — не менее 3 раз в неделю. Ред кая дефекация не считается патологией при условии полного опорожнения кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии признаков хрониче ской интоксикации и нутритивной недостаточности, рвоты и срыгивания, Других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите.

Эпидемиология. Функциональные запоры составляют 95% запоров у д етей старше 1 года. Эпидемиологические данные, касающиеся запоров в целом, представлены в разделе 3.3. По нашим данным (ДГБ №1), жало бы на запоры предъявляют около 20% детей с патологией ЖКТ, пример но у такого же количества пациентов запоры выявляются дополнительно п o результатам клинико-анамнестического скрининга. Функциональные запоры диагностируют у 88,6% детей с хроническими запорами.

Классификация. Единой общепринятой классификации функциональ ных запоров у детей не существует. По течению выделяют острые и хрони ческие запоры, по топографии — кологенные, проктогенные и смешанные по характеру двигательных нарушений — гипокинетические, гиперкинети ческие и смешанные, по стадии компенсации – компенсированные суб компенсированные и декомпенсированные. Этиологическая классифи ция соответствует основному причинному фактору.

Этиология. Выделяют следующие причины функциональных запоров

психофизиологические: подавление позыва на дефекацию; боязнь горшка, неврозы различной этиологии; депрессивные состояния; от сутствие комфортных условий для осуществления акта дефекации, императивное воспитание туалетных навыков и др.;

диспластические: при системной дисплазии соединительной ткани

нарушения нервной и эндокринной регуляции на разных уровнях функциональная незрелость толстой кишки и недостаточное количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений (у детей до 1,5 лет), незрелость высших вегетативных и корковых центров регуляции дефекации (у детей раннего возраста), перинатальные поражения ЦНС, вегетодистония, нарушения спинальной иннервации, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая надпочечниковая недо статочность;

гиподинамия: при недостаточной физической нагрузке, длительном постельном режиме;

заболевания, протекающие с выраженной мышечной гипотонией;

• прогрессирующие заболевания нервной системы, тяжелый рахит, болезнь Дауна, гипотрофия тяжелой степени;

инфекционные: вследствие нарушения созревания или развития дис трофических изменений интрамуральных ганглиев после перенесен ных в раннем возрасте кишечных инфекций, в том числе стафило коккового энтероколита, аскаридоза;

пищевая аллергия (особенно глютен, белки коровьего молока);

алиментарные: количественный недокорм, недостаток в пище расти тельных волокон, недостаточное потребление жидкости, нарушение режима питания, отказ от завтрака;

рефлекторные: при заболеваниях других органов (в том числе гине кологическая патология, заболевания гастродуоденальной зоны, печени, поджелудочной железы и др.);

метаболические нарушения и хроническая интоксикация: хроническая почечная недостаточность (ХПН); водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз); отравления солями тяжелых металлов;

ятрогенные: гипервитаминоз D , прием анестетиков, диуретиков, миорелаксантов, холинолитиков, сульфаниламидов, фторхинолонов, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута» алюминийсодержащих антацидов, препаратов железа и др.

Наиболее частыми причинами формирования функциональных запоров у дете й раннего возраста (0-4 года) считают:

· пе ревод на искусственное вскармливание;

· формирование пищевой аллергии (прежде всего к белкам коровьего

• императивное воспитание туалетных навыков (у детей 1-2 лет);

· болезненность дефекаций с развитием «боязни горшка»;

· начало посещения детского учреждения;

• отсутствие комфортных условий для осуществления акта дефека ции.

Патогенез. Основа патогенеза — дисбаланс тормозящих и стимули рующих нейрогуморальных влияний на моторную функцию кишечника, на рущение соотношения между пропульсивной и ретроградной мотори кой при отсутствии морфологических изменений кишки. Может отмечаться уменьшение пропульсивной активности и замедление транзита по всей толстой кишке (гипо — или гиперкинетические кологенные запоры) или на­рушение продвижения содержимого по ректосигмоидному отделу с нарушением функции изгнания (проктогенные запоры). При функциональных запорах чаще отмечаются гиперкинетические нарушения. В патогенезе проктогенных запоров определенная роль отводится повышению порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изме­нениям резервуарной функции прямой кишки, спазму внутреннего сфин­ ктера заднего прохода, дисфункции мышц тазового дна, утрате условного рефлекса на акт дефекации, вследствие чего нарушается эвакуация кишеч ного содержимого.

У детей раннего возраста функциональные запоры по механизму чаще являются проктогенными, что обусловлено незрелостью нейроэндокрин ной регуляции различных этапов акта дефекации. В клинической практике У детей с функциональными запорами чаще встречаются сочетания раз личных вариантов нарушения дефекации, в том числе кологенных и про ктогенных дисфункций, при этом наиболее упорные запоры наблюдаются в случае проктогенного или смешанного характера дисфункции. В ре зультате нарушения пассажа по ректосигмоидному отделу с постоянной задержкой каловых масс и их уплотнением, происходит вторичное по­ вышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки к объему, что требует все большего накопления кала для возникновения позыва на дефекацию. С течением времени происходит дилатация толстой киш ки с формированием вторичного мегаколона или мегадолихоколона. Когда сила давления каловых масс превышает удерживающую силу анального канала, развивается неудержание каловых масс (энкопрез, или анальная инко нтиненция). Усугубляют ситуацию возникновение вторичных нарушений микробиоценоза толстой кишки, травматизация слизистой оболочки прямой кишки при дефекации (трещины анального канала), развитие ре активного воспаления слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), что приводит к болезненности дефекаций, провоцирующей дополнитель ную психогенную задержку стула. Постоянное затруднение прохождения каловых масс по прямой кишке при проктогенных запорах может приво дить к внедрению ее проксимального отдела в дистальный при дефекации (внутренняя инвагинация прямой кишки), что также препятствует адек ватному опорожнению кишечника. Кроме того, происходит изменение функции фиксирующего аппарата толстой кишки с развитием ее патоло гической подвижности, что еще в большей степени нарушает пассаж каловых масс, усугубляя имеющиеся моторные и дисбиотические нарушения. Формируются правосторонний колостаз, дилатация правых отделов толстой кишки, включая слепую кишку и червеобразный отросток (риск аппендицита), приводящая к относительной недостаточности баугиниевой заслонки. Это сопровождается толсто-тонкокишечным (цекоиле альным) рефлюксом с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По сути, изначально функциональные запоры пре­ вращаются в органические, что способствует формированию порочного круга и усугубляет моторно-эвакуаторные нарушения.

Клиническая картина хронических запоров была изложена выше. Для функциональных запоров, в отличие от СРК с запором, болевой синдром не является ведущей жалобой. Превалируют нарушения дефекации, соответствующие перечисленным в определении критериям. При наиболее частых у детей 1-3 лет психофизиологических запорах роли отмечают, что при появлении позыва на дефекацию ребенок старается его подавить прячется или опорожняет кишечник в необычном месте (боязнь горшка). Такая ситуация возникает при насильственном приучении горшку или при наблюдавшейся, даже однократно, болезненности дефекации, что ребенок запоминает надолго и ассоциирует с использованием

Диагностические критерии (Римские критерии III , 2006) включают наличие хотя бы двух из следующих признаков:

• 2 дефекации в неделю или менее;

• хотя бы 1 раз в неделю эпизод недержания кала или каломазания;

• длительные задержки стуяа в анамнезе;

• болезненная или затрудненная дефекация;

• длительное натуживание во время дефекации, дополнительные по тужные усилия, ощущение неполного опорожнения кишечника;

• значительное количество пальпируемых каловых масс по проекции толстой кишки после дефекации;

• увеличение диаметра каловых масс;

• изменение характера и консистенции кала (плотный, комочками или значительного диаметра);

• симптомы отмечаются не реже 1 раза в неделю в течение 2 мес. до установления диагноза при условии наблюдения за больным не менее 6 мес.

Диагностика. Диагноз ставят при исключении органической патологии и в соответствии с перечисленными в определении критериями. Для диагностики используют мероприя­ тия, обязательными из которых являются клинико-анамнестический и ла бораторный скрининг, пальцевое ректальное исследование и ирригография. При сборе анамнеза важно уточнить возраст ребенка при манифестации за пора, динамику клинической симптоматики, наличие в рационе ребенка до­ статочного количества продуктов, содержащих пищевые волокна, и жидко сти, вероятность психогенной задержки стула, наличие удобного туалета и достаточного количества времени для его посещения, физическую актив ность пациента, эффективность применявшихся ранее послабляющих ме­ роприятий, болезненность дефекаций, наличие патологических примесей в каловых массах, ощущение удовлетворенности актом дефекации.

Дифференциальный диагноз проводят с органическими запорами. Кроме того, целью дифференциальной диагностики является верификация причины функциональных запоров в соответствии с этиологической классификацией.

Лечение. Основные принципы терапии функциональных запоров у де тей — комплексность и индивидуальный подход в зависимости от генеза за поров, вида нарушения моторики толстой кишки и акта дефекации, наличия осложнений и характера сопутствующей патологии.

Немедикаментозное лечение основа терапии функциональных запор ов. На начальном этапе при длительном анамнезе запоров и наличии

выраженного колостаза (пальпируемые фекалиты в проекции восходящей кишки) целесообразна предварительная очистка кишечника с помощью очистительной клизмы (или нескольких клизм) в объеме 100 мл на год жизни ребенка, не более 500 мл на клизму. Для этого должна быть исполь зована кружка Эсмарха. При неэффективности в стационарных условиях применяют гипертоническую клизму (50-70 мл 10% раствора хлорида на трия). При вторичных запорах проводят терапию основной патологии.

После первичного удаления «ректальной пробки» из толстой кишки дальнейшую терапию запоров проводят по принципу step — up .

Стараются устранить возможные причины формирования запора, вы явленные при анализе анамнестических данных, что подразумевает:

• изменение образа жизни пациента (режим дня, утренний завтрак, ре жим дефекации, исключение условий для психогенной задержки сту ла, коррекция пищевого поведения, диетических пристрастий, повы шение физической активности);

• нормализацию психоэмоционального состояния: устранение психо травмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, создание условий для осуществления дефекации в детском учреждении, различные варианты психотерапевтической коррекции, создание комфортных условий для дефекации, физиологическая поза при дефекации, исключение спешки, внешних помех при дефекации и т. д

Соблюдение режима. Педиатр должен сделать родителей своими союзниками и достичь комплаентности терапии. Необходимо проводить разъяс нительные беседы с родителями о том, что важно контролировать регуляр­ ность дефекаций у ребенка и исключить условия для психогенной задержки стула. Родителям целесообразно договориться в детском учреждении, кото­ рое посещает ребенок, об аналогичном контроле со стороны воспитателя, обеспечить наличие удобного туалета (отдельный туалет, удобный горшок), исключить групповое высаживание на горшок в детском учреждении, от­ влекающие моменты во время дефекации. Необходимо выработать у ребен ка привычку регулярно посещать туалет, поощрять продуктивное сидение в туалете. Ребенку следует мягко напоминать о необходимости посетить туалет, не терпеть при появлении позыва, нельзя подгонять и ругать ребен­ка во время дефекации. Важно поощрять ребенка за успешную дефекацию независимо от места ее проведения, особенно в случаях психофизиологиче­ских запоров, связанных с императивным воспитанием туалетных навыков. Родителям также нужно разъяснить, насколько важно для ребенка со блюдать режим дня и питания. Необходимо исключить «перекусы», еду во внеурочное время. У ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый туа­ летный тренинг), так как наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Целесообразно формировать позыв на де фекацию в одно и то же время, в зависимости от индивидуальных особен ностей режима дня ребенка и семьи в целом. Для этого необходимо предлагать ребенку (после 1,5-2 лет) посетить туалет в определенное время, лучше после еды (при ночном энкопрезе — вечером), при отсутствии эф фекта — помочь ребенку вызвать стул с помощью ректальной свечи или ми кроклизмы. При капомазании, являющемся маркером тяжести запора, рекомендуется после первичного удаления «ректальной пробки» регулярное высаживание на горшок после каждого приема пищи намин. Все воспитательные мероприятия не должны носить императивный характер и вызывать у ребенка отрицательных эмоций.

Диета. Параллельно с изложенными выше вариантами терапии прово­дится диетическая коррекция. Ребенку должна быть рекомендована посла­ бляющая диета, включающая кисломолочные продукты, продукты функци­ онального питания, обогащенные бифидо — и лактобактериями; продукты, содержащие пищевые волокна, в том числе овощи и фрукты в достаточном количестве, ржаной хлеб с отрубями, мюсли, отвары, настои и пюре из су­ хофруктов, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из мор­ской капусты, свежей зелени. Количество пищевых волокон (в граммах), необходимое ребенку, можно приблизительно рассчитать по формуле: воз­раст ребенка (лет)+5.

Необходимо употребление жидкости в достаточном объеме, в том числе свежевыжатых овощных и фруктовых соков, компотов, кваса, по­ казан настой шиповника. Можно рекомендовать употребление в утренние часы натощак 1 стакана холодной воды с добавлением чайной ложки меда (при отсутствии пищевой аллергии). Из рациона следует исключить про­ дукты, обладающие вяжущим действием и тормозящие моторику (сухари, сушки, блюда из риса, кисели, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, кисели, слизистые отвары и др.), овощи, богатые эфирными мас­лами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы), а также избегать еды всу­ хомятку. При гиперкинетических запорах целесообразно проводить терми­ческую обработку продуктов, содержащих клетчатку, и исключить продук­ ты, вызывающие метеоризм (бобовые, капуста, молоко).

У детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармли­ вании, эффективны использование смесей с загустителями, содержащих клейковину бобов рожкового дерева — камедь (не рисовый крахмал!!), сти­мулирующую кишечную моторику (Фрисовом, Нутрилон Антирефлюкс); смесей с лактулозой (Бифидус) — при отсутствии колик; частичная замена сладких смесей на кисломолочные (не более 50% суточного объема).

Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо кор­ригировать диету и объем употребляемой жидкости для матери и следить за р егулярностью ее стула. Целесообразно ввести фрукты (яблоко), неос ветленные соки и овощной прикорм (кабачок, капуста, тыква, свекла) в более ранние сроки, использовать пюре из чернослива, отвары из кураги 1,при отсутствии пищевой непереносимости), при выборе каши — предпо­ чтительнее гречневая и овсяная крупа. С момента введения прикормов ребен ку необходимо дополнительно давать жидкость (кипяченая вода, дет­ ские чаи с фенхелем).

У детей первых 6 месяцев с нарушением опорожнения кишечника условленным недостаточной координацией повышения внутрибрюшного давления и раскрытия внутреннего сфинктера заднего прохода, когда послеминутного беспокойства (крик, плач) и натуживания происходит са мостоятельное или с помощью газоотводной трубочки отхождение мягкого (иногда разжиженного) стула (младенческая дисхезия), применение посла бляющих мероприятий, стимулирующих кишечную моторику, нецелесо образно и даже опасно, так как может спровоцировать метеоризм и вы раженный болевой синдром. В этих случаях для опорожнения кишечни­ ка при наличии позыва можно периодически использовать газоотводную трубочку, чередуя с ректальными спазмолитическими свечами (Вибуркол) или микроклизмами (Микролакс).

Не менее важны физическая активность ребенка, ликвидация гипо динамии, занятия физкультурой, особенно теми видами спорта, которые стимулируют тонус мышц спины и брюшного пресса, улучшают осанку, формируя мышечный корсет, танцами. Используют массаж и ЛФК, направ ленные на стимуляцию мышц брюшного пресса и мышц спины. Массаж живота и спины, выкладывание на живот особенно важны при функцио нальных запорах у детей грудного возраста.

«Тренирующие» клизмы. У детей с гипокинезией и нарушением эва куаторной функции толстой кишки, подтвержденной результатами инстру­ментального исследования (ирригография), в комплексной терапии приме­ няют повторные курсы так называемых тренирующих термоконтрастных клизм. Это подразумевает последовательное использование 2 клизм объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (разница около 10 граду сов, не выше 26-28°С) с интервалом 2-3 мин по индивидуально разрабо танной схеме (с интерваломдня) в течение 1-1,5 мес.

Другие виды немедикаментозного лечения. К немедикаментозным ме тодам терапии относятся также все варианты психотерапии, различные комплексы физиотерапии, фитотерапия, иглорефлексотерапия, бальнео терапия. В частности, при гипокинетических запорах, гипотонии толстой кишки эффективно назначение электрофореза с препаратами из группы ин­ гибиторов ацетилхолинэстеразы (Прозерин, Убретид) на живот, по 10 про­ цедур на курс; минеральных газированных вод высокой минерализации («Ессентуки №17», «Донат Mg ») в холодном виде за 40 мин до еды из рас чета 3-5 мл/кг массы тела на прием 2-3 раза в день; массажа и курсов ЛФК, направленных на стимуляцию мышц брюшного пресса, мышц спины и поясничной области.

При гиперкинетических запорах и запорах в структуре СРК целе сообразно использовать седативные приемы физиотерапии, электрофо рез со спазмолитиками, слабоминерализованные щелочные минеральные воды («Ессентуки №4», «Славяновская», «Смирновская», дегазованные, в теплом виде). Для коррекции вторичных нарушений микробиоценоза ки шечника эффективен лекарственный электрофорез цинка и серы. Патоге­нетически оправдано назначение электрического поля УВЧ, обладающего выра женным противовоспалительным, обезболивающим, бактерицидным сенсибилизирующим действием, и СВЧ-поля сантиметрового диапазона. Используют и другие физиотерапевтические методики.

При функциональной обструкции, диссинергии мышц тазового дна больший эффект дает так называемая биофидбэктерапия — биологическа я обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется, помощью сенсорных датчиков, вводимых в задний проход и мониториру щих активность сфинктерного аппарата, а также сообщающих пациенту о состоянии сфинктера. Лечение проводится путем длительных тренировок (2-3 курса по 20 сеансов) пациента с использованием метода обрат ной связи. Кроме того, при данном виде терапии возможна так называемая стимулированная дефекация, при которой пациент тренирует правильную дефекацию с имитированным (внутриректальный баллон) стулом. Эффек тивность данного метода составляет 60-85%.

Медикаментозное лечение. При неэффективности немедикаментозных методов терапии возможно назначение медикаментозных средств, в числе которых препараты пищевых волокон, разные группы слабитель ных, некоторые пребиотики, регуляторы моторики толстой кишки и ряд дополнительных средств.

Препараты пищевых волокон. Пищевые волокна, как растворимые (пек­ тин, гемицеллюлоза, гуар), обладающие высокой водосвязывающей способ­ ностью, так и нерастворимые (отруби, целлюлоза, лигнин, агар-агар, морская капуста, льняное семя), увеличивающие массу фекалий за счет балластных веществ, представляют собой объемные гидрофильные слабительные агенты, требующие употребления значительного количества жидкости. Они особенно эффективны при повышении сенсорного порога толстой кишки к объему, так как увеличивают объем фекалий. Волокна перевариваются бактериями (пребиотическое действие) с образованием значительного количества метаболи­тов, повышающих осмотическое давление и тем самым влияющих на транс порт жидкости и двигательную активность толстой кишки. Однако объемные агенты не обеспечивают быстрого опорожнения кишечника и провоцируют избыточное газообразование. К этой группе препаратов относятся, в частно­сти, Эубикор (с 1 года), Рекицен-РД, Мукофальк (у детей с 12 лет) и др.

Осмотические слабительные — препараты, которые ускоряют транзит путем увеличения объема фекалий за счет повышения содержания в них в оды. К ним относят солевые слабительные (соли магния), которые не рек омендованы к применению в детском возрасте и могут дать серьезные ос ложнения; гидрофильные слабительные на основе полиэтиленгликоля и макрогола (Транзипег — с 1 года, Форлакс детский — с 6 мес); слабо абсорбируемые ди — и олигосахариды (изначально являющиеся пребиотиками), к которым относятся препараты лактулозы, в частности Дюфалак. С ледует учитывать, что, являясь прежде всего пребиотиком, лактулоза. Дает немедленного слабительного эффекта, ее послабляющее действие может начать проявляться лишь через 1-2 нед. систематического приема.

Дозы Дюфалака подбираются индивидуально, от 2,5 до 30 мл в день утром в 1 прием, до получения регулярного мягкого стула. В малых дозах пре парат оказывает пребиотический эффект и может назначаться длительно без возрастных ограничений.

Стимулирующие, или раздражающие, слабительные. Это вещества обладающие прокинетическим действием, повышающие интестинальную секрецию и снижающие абсорбцию. К этой группе относятся антрахинон (в том числе препараты сенны, крушина), касторовое масло, фенолфтад ин, препараты бисакодила (Дульколакс), пикосульфат натрия (Гутталакс) Препараты этой группы (за исключением двух последних) не рекомендованы к применению у детей в связи с большим количеством побочных эффектов. Препараты бисакодила и Гутталакс можно использовать у де тей старше 6 и 4 лет соответственно, коротким курсом преимущественно при условнорефлекторных (психофизиологических) запорах для преодоле­ ния негативизма, связанного с дефекацией.

Средства, размягчающие каловые массы, в частности вазелиновое масло. Эти препараты обладают низкой эффективностью и небезопасны, кроме того, при длительном применении снижают всасывание жирора­ створимых витаминов.

Препараты, непосредственно влияющие на моторику толстой кишки. Из этой группы препаратов в детской практике могут применяться: при гиперкинетических запорах — спазмолитики разных групп (миотроп ные: дротаверин, папаверин, альверина цитрат с симетиконом — Метеоспаз мил — с 12 лет; холинолитики: гиосцина бутилбромид — Бускопан — с 6 лет, препараты белладонны — желудочные капли); при гипотонии и гипокинезии толстой кишки — коротким курсом антихолинэстеразные препараты (Убретид, Прозерин). Препаратами выбора являются топические модуляторы мотори­ ки кишечника, сохраняющие нормальный тонус и перистальтику толстой кишки после купирования мышечного спазма сфинктеров. К этой группе препаратов относятся мебеверин (Дюспаталин) — с 12 лет, тримебутин (Три медат) — детские формы с 2 лет, Дицетел — с 12 лет. У детей с проктогенны ми функциональными запорами основную роль в медикаментозной тера; пии играют лекарственные средства для ректального применения – свечи со спазмолитиками и вяжущими препаратами (Анузол, Вибуркол, Альгин тол, папаверин) и микроклизмы (Микролакс — с грудного возраста).

В комплекс терапии запоров могут быть включены пробиотики и дру гие биопрепараты для коррекции вторичных нарушений микробиоценоза кишечника, препараты желчных кислот, желчегонные средства, ферменты, гомеопатические препараты. При гиперкинетических запорах или запорах в структуре СРК при необходимости целесообразно назначение психофар макотерапии.

Пример формулировки диагноза. Основной диагноз: Функциональный запор смешанного генеза, кологенный, с гипокинетической дискине зией толстой кишки. Осложнения: Анальная инконтиненция.

Профилактика функциональных запоров заключается в выполнении обще гигиенических норм, исключении подавления позыва на дефекацию, соблюдении диеты с достаточным количеством клетчатки и жидкости, режима дня и питания, достаточной физической активности. Прогноз при своевренменном начале терапии (до формирования инконтин енции и дилатации толстой кишки) благоприятный.

Неретенционная анальная инконтиненция /функциональный энкопрез, не связанный с запором)

Неретенционная анальная инконтиненция — не контролируемая ребенком дефекация в необычных местах (не в туалете) после приобрете­ ния туалетных навыков при отсутствии признаков задержки стула и отсут­ствии органического заболевания кишечника.

Код в МКБ-10: F 98.1 Энкопрез неорганической природы

По разным данным, функциональный энкопрез наблюдается прибли­зительно у 4,1% детей в возрасте 5-6 лет и у 1,6% детейлет. Чаще страдают мальчики. Функциональный энкопрез более характерен для де­тей из семей с низким социально-экономическим статусом.

Основными причинами функционального энкопреза являются психи­ческий стресс (острый или хронический), перенесенные в раннем возрас­ те кишечные инфекции, травмы позвоночника и спинного мозга (особенно на уровне дистальных сегментов), органические заболевания ЦНС, в том числе в результате перинатального поражения.

Диагностические критерии должны включать все из следующего (для ребенка не младше 4 лет):

• дефекация в асоциальных местах не реже 1 раза в месяц;

• отсутствуют данные, подтверждающие анатомические, воспалитель ные, неопластические или метаболические изменения, которые могли бы объяснить имеющуюся симптоматику;

• симптоматика наблюдается не менее 2 мес. до установления диа гноза.

Диагностика. Необходим тщательный анализ анамнестических дан ных, изучение особенностей дефекации и динамики развития симптомов. Основные диагностические мероприятия — пальцевое ректальное иссле­ дование, ирригография. Дополнительно проводят комплекс исследований Функционального состояния толстой кишки, рентгенологи­ ческое (по показаниям — МРТ) исследование пояснично-крестцового отд ела позвоночника, комплексное неврологическое обследование. Лабораторное обследование включает бактериологическое и паразитологическое исследования кала. Ребенок должен быть проконсультирован проктологом, нев рологом, психологом.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с инконтиненц ией на фоне хронического запора, с органическими заболеваниями кишечника.

Лечение. Необходима работа с родителями, включающая разъяснение причин заболевания, обучение правильному поведению с ребенком, необ ходимости не наказывать и не стыдить его. Немедикаментозная терапия за­ ключается в формировании позыва на дефекацию в одно и то же время пу­ тем проведения туалетного тренинга, поощрения правильной дефекации В терапии функционального энкопреза используют тренировку сфинктера заднего прохода, электростиму ляцию и амплипульстерапию сфинктера заднего прохода и мышц промеж­ ности, другие физиотерапевтические методики, термоконтрастные трени­ рующие клизмы. Обязательны психотерапевтическая коррекция, соблюде­ ние режима труда и отдыха, занятия спортом, прогулки на свежем воздухе, при необходимости назначение психофармакотерапии, рефлексотерапии. Необходимы длительное наблюдение за ребенком, предотвращение воздей­ ствия провоцирующих факторов, лечение возможных рецидивов.


© Copyright 2017, faneraltg.ru. Все права защищены.
×